By Prof. Elias Abreu – Especialista em Inteligência Aplicada na Gestão de Sistemas de Saúde

O Histórico.

Em 2003, a ANS publicou a RN 52 que dispunha sobre os Regimes Especiais de Direção Fiscal e de Direção Técnica das Operadoras de Saúde. Sendo que esta resolução foi revogada pela publicação da RN 316 de novembro de 2012 – que dispunha apenas sobre os regimes especiais de direção fiscal e de liquidação extrajudicial das operadoras de planos de assistência à saúde

Nota-se que na RN 52 a ANS juntou os dois regimes de direção numa única resolução normativa e, na prática, observou-se que a grande maioria dos regimes especiais instaurados foram os regimes de Direção Fiscal.

Em 2011, a ANS publicou a RN 256, que Instituiu o Plano de Recuperação Assistencial e regulou o regime especial de Direção Técnica nas Operadoras de Saúde Suplementar. Ainda assim, este regime especial, continua sendo menos instaurado que a Direção Fiscal.

A proposta deste post é argumentar sobre a necessidade de execução de um saneamento assistencial preceder, ou pelo menos ser concomitante ao saneamento econômico-financeiro. Via de regra, o desequilíbrio econômico-financeiro é consequente de um desequilíbrio assistencial. Portanto, é difícil acontecer um saneamento econômico, sem que haja primeiro um saneamento assistencial! Uma coisa, não deve estar dissociada da outra...

Dos argumentos.

No Art. 2°, da RN 316, a ANS estabelece que o regime especial de direção fiscal poderá ser instaurado, quando detectadas uma ou mais anormalidades econômico-financeiras ou administrativas graves que coloquem em risco a continuidade ou a qualidade do atendimento ao beneficiário, conforme abaixo especificado:

I - totalidade do ativo em valor inferior ao passivo exigível;

II - desequilíbrios estruturais na relação entre ativos e passivos de curto prazo que comprometam a liquidez;

III - inadequação às regras de garantias financeiras e ativos garantidores;

IV - inadimplência contumaz com o pagamento aos prestadores;

V - não apresentação, rejeição, cancelamento ou descumprimento do Plano de Adequação Econômico-Financeira - PLAEF ou do Termo de Assunção de Obrigações Econômico-Financeiras - TAOEF;

O artigo segundo segue até o inciso X, complementado com um parágrafo único, todos eles explicando os motivos para instauração do regime de Direção Fiscal.

Enquanto que no Art. 2º, da RN 256, a ANS estabelece que, quando detectadas anormalidades administrativas graves que possam constituir risco à qualidade ou à continuidade do atendimento à saúde dos beneficiários, a Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos - DIPRO informará a operadora e lhe concederá prazo de até 15 (quinze) dias, contados da data do recebimento do ofício de notificação de anormalidade administrativa grave, para apresentar e documentar as medidas implementadas para solucionar as anormalidades apontadas.

No Art. 4º, desta mesma RN (256), a ANS, estabelece que o Plano de Recuperação Assistencial deverá especificar as medidas, projeções, metas e prazos, cujos meios para serem alcançados deverão ser demonstrados com dados factíveis, para o equacionamento das anormalidades administrativas graves detectadas.

Aqui cabe levantar algumas questões:

1. Quais motivos levam uma Operadora de Saúde ficar em condições de risco a qualidade ou à continuidade do atendimento aos beneficiários?
2. O que provoca a falta de liquidez e a inadimplência com a rede assistencial?
3. Por que motivo uma Operadora não consegue constituir os ativos garantidores em sua plenitude?

Quem atua na gestão de Operadoras de Saúde, sabe muito bem, que o desequilíbrio econômico-financeiro de uma Operadora, muitas vezes ocorre pela ineficiência na regulação de sinistros que, invariavelmente, leva a uma progressão descontrolada dos custos assistenciais e, em cascata, gera problema de liquidez e todos os transtornos que acabam por motivar um regime especial de Direção Fiscal.

A Direção Técnica.

No Art. 9º, incisos III e IV, da RN 256, a ANS, fala que falhas de naturezaatuarial, assistencial, estrutural ou operacional que coloquem em risco a qualidade e a continuidade do atendimento à saúde dos beneficiários. E ou, irregularidades ou incompatibilidades detectadas nas informações prestadas a ANS relativas aos custos assistenciais ou aos valores das contraprestações pecuniárias praticados. Poderá motivar a instauração do regime especial de Direção Técnica

Tecnicamente, dois motivos podem gerar desequilíbrio assistencial ou elevação do Índice de Sinistralidade de uma Operadora de Saúde:

1. Despesas Assistenciais elevadas, que pode ser provocado por:
   1. Custo elevado dos eventos assistenciais;
   2. Frequência elevada dos eventos assistenciais.
2. Ticket Médio baixo, ou subprecificado, com valor médio de receita de contraprestação pecuniária reduzido para produto oferecido ao mercado.

Um diagnóstico bem feito da Operadora, aponta para onde está o problema: se na precificação, no custo elevado dos eventos ou, na frequência elevada dos eventos. E é a partir deste diagnóstico que se desenha um saneamento assistencial.

Uma vez identificado que o problema está na subprecificação dos produtos, como ajustar preços não é uma das tarefa mais fáceis (pois depende de aprovação da ANS), desta forma, o rápido possível, faz-se um ajuste de adequação da rede assistencial ao produto, para que desta forma se possa controlar o custo assistencial do produto.

Através da metodologia de Revisão Sistemática da Utilização torna-se possível tanto adequar o produto a sua rede assistencial, quanto auxiliar nas negociações de redução de preço com a rede credenciada, caso seja identificado que o custo dos eventos estejam elevados.

Uma vez diagnosticado que a frequência dos eventos está elevada, medidas de regulação de sinistros devem ser implementadas para controlar a utilização indevida, sobretudo, os mecanismos de regulação sistêmica.

Aqui cabe um comentário: muitas Operadoras confundem a orientação da ANS, quanto a negação de cobertura de eventos do ROL ou, a proibição da seleção de riscos; com impedimento de estabelecimento de que mecanismos de regulação para coibir a utilização abusiva - uma coisa não tem nada a ver com a outra!

Posso estar equivocado, mas até hoje, não li nenhuma orientação da ANS que impeça as Operadoras de estabelecer mecanismos de regulação de sinistros.

Para o bem do Sistema de Saúde Suplementar, como consultor, sugiro que as Operadoras promovam espontaneamente um SANEAMENTO ASSISTENCIAL. Pois, não parece exequível dar cumprimento a um Plano de Saneamento Econômico-Financeiro sem que, primeiramente ou, concomitantemente, seja executado um Plano de Saneamento Assistencial.