Mônica Tarantino - Saúde!Brasileiros

Se estiver convencido de que a batalha vale a pena, o oncologista Paulo Marcelo Gehm Hoff cava tempo na agenda concorrida para ir a campo angariar o apoio necessário à sua causa. Foi assim com a inclusão dos primeiros anticorpos monoclonais para tratar o câncer na lista de remédios especiais pagos pelo Sistema Único de Saúde, em 2008, e com a publicação do Manual de Condutas em Oncologia (Ed. Atheneu, 2013). Atualmente em segunda edição, o livro reúne os consensos para o tratamento da doença seguidos pelo Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (Icesp), centro de referência na área pública sob a direção do oncologista.  

Mas, provavelmente, foi a sua mais recente disputa – por uma vaga na Academia Nacional de Medicina – a que dele exigiu mais diplomacia. Para ocupar a cadeira número 58 da instituição, cargo que assume na noite desta terça-feira, 14, em cerimônia no Rio de Janeiro, o médico se desdobrou para ir ao encontro de noventa dos cem membros da instituição. A maratona foi cumprida em três meses e incluiu uma visita ao Rio Grande do Sul. “Foi estafante, mas uma grande experiência. A maioria das conversas foi muito prazerosa.”

Aos 48 anos, o paranaense Hoff está também à frente da Oncologia do Hospital Sírio-Libanês. Cotado entre os melhores do mundo, foi o mais jovem professor do M.D.Anderson, instituição de referência em câncer nos Estados Unidos, e o primeiro brasileiro a fazer parte do conselho da American Society of Clinical Oncology (ASCO), a mais proeminente associação da área.

Nesta entrevista, realizada no Icesp às vésperas da posse, o médico se diz preocupado com o aumento do número de casos de câncer entre pessoas mais jovens, defende a criação de uma prova para avaliar os médicos recém-formados e afirma que o governo federal deve assumir a sua parte no financiamento da saúde.

O oncologista Paulo Hoff, que assume cadeira na Academia Nacional de Medicina. Foto: William Pereira/Divulgação

Qual é a sensação de se tornar um imortal da medicina?
É uma grande honra ter sido aceito. A Academia Nacional de Medicina (ANM) é a instituição cultural e científica mais antiga do Brasil. Data de 1829 e precede a Academia Brasileira de Letras. Quando foi implantada, ofereceria apoio às decisões do governo em relação à higiene, saúde pública e tratamento de doenças. É natural que tenha sido substituída como órgão de aconselhamento por outras entidades, mas continua à disposição. Você tem ali um número enorme de pessoas altamente qualificadas e que elegeram dar parte do seu tempo para o bem comum. Acho que a ANM é uma ferramenta muito importante que pode ser utilizada pelos gestores de saúde para discussões amplas sobre o papel de cada componente desse grande sistema. Ela continua à disposição.

Como foi a sua campanha?  
Foram 90 dias com muitos almoços e jantares. A maior parte dos encontros aconteceu no Rio de Janeiro ou em São Paulo. Também viajei ao Rio Grande do Sul. Houve também muitas entrevistas com acadêmicos de outros estados na própria academia, durante o chá. Falei com 90 dos cem acadêmicos. Conversamos sobre tudo, ciência, política, história. Foi estafante, mas uma grande experiência. A maior parte das entrevistas foi muito prazerosa.

O Sr. tem um plano de ação?
O que eu gostaria de fazer é ajudar que a ANM se transforme cada vez mais em um fórum amplo, aberto, para discussão dos assuntos mais prementes da saúde brasileira. Por exemplo, o professor Fábio Jatene começou lá um debate sobre o SUS que temos e o SUS que queremos. Ninguém discute que o SUS é uma grande vitória e nem que é a maneira correta de tratar a saúde do Brasil. O problema são as limitações, a falta de financiamento e como sustentar essa estrutura.

Falará da formação ruim dos médicos e do financiamento do SUS na posse?
Sim. Eu vou falar da necessidade de reposicionamento das esferas do SUS. Idealmente, há uma divisão de atribuições em que o município deveria promover o atendimento básico e o estado, o atendimento mais complexo. O que existe hoje é uma mistura de atribuições. Você vê municípios fazendo atendimento mais complexo, estados trabalhando na atenção básica e o governo federal saindo do financiamento cada vez mais. Ou seja, transferindo as obrigações dos municípios para os estados proporcionalmente cada vez mais. Então, precisamos discutir a hierarquização do sistema e a urgência das instâncias assumirem seus papéis. O governo federal tem que ser presente no financiamento desses sistema.
Outro tópico muito relevante é o ensino médico no Brasil. Nós saímos de uma situação em que tínhamos ao redor de cem escolas médicas para mais de 240 escolas. Dentre elas, existe um número relativamente grande de escolas que não têm condições mínimas de infraestrutura para a boa formação de um médico. Isso ocorre especialmente entre as mais novas. Não podemos seguir adiante desse modo. Um médico mal formado, sem o conhecimento mínimo, pode levar a situações catastróficas no tratamento do paciente. Acho que as justificativas para não termos um exame qualificador nacional são fracas comparadas com as justificativas que defendem a presença de um exame, como tem a Ordem dos Advogados do Brasil. Nós estamos falando de vidas. 

Acredita que os médicos devem ser reavaliados periodicamente? 
Existem várias maneiras de garantir a continuidade da educação médica. Pode fazer por provas, leituras, cursos que dão pontuação, mas estamos um passo atrás no Brasil. Não temos nem a garantia da qualidade dos médicos que ingressam na profissão. Não adianta discutirmos como manter a qualidade se ela não estiver presente desde o início. Nesse sentido, o exame feito pelo Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (Cremesp) é muito importante. No Rio Grande do Sul também se faz. E deve ser para todos, incluindo os estrangeiros que querem trabalhar no Brasil. Eu não tenho nenhum problema com médicos estrangeiros, mas eles tem que ter a mesma qualidade. Na Europa e nos Estados Unidos, todos fazem um exame para determinação da sua eficiência. Nós também deveríamos ter uma prova para avaliar a eficiência e a capacidade dos médicos antes que possam atender e prescrever um paciente. 

Concerto durante o chá dos membros da Academia Nacional de Medicina. Foto: Divulgação

Sobre o câncer, a cada dia mais pessoas parecem ter a doença. Ela está fechando o cerco?
Houve uma aceleração dessa tendência. Até recentemente, havia uma ideia de que o aumento da incidência do câncer poderia estar relacionado ao envelhecimento populacional, algo natural na medida que as pessoas vivem mais. Porém o que se viu agora é que a incidência do câncer está aumentando entre jovens também. Tipos muito comuns de câncer, como mama e intestino, apresentam um rápido crescimento na população com menos de 50 anos.

Como entender a expansão entre os mais jovens? 
É algo que não havíamos detectado anteriormente. Nesse cenário, a questão do envelhecimento não se aplica e temos que procurar outras explicações. Uma parte desse crescimento pode ser atribuída às alterações no estilo de vida – alimentação, sedentarismo e também poluição. Não resta muita dúvida de que a poluição, nos níveis atuais, é um fator que contribui para o aumento dessa incidência do câncer. Recentemente, estive olhando dados apresentados pelo professor Paulo Saldiva mostrando o grande sucesso das campanhas contra o tabagismo no Brasil. Hoje, existem apenas 12% de fumantes no País. Mas se o fumo podemos evitar, da poluição do ar não hea como fugir vivendo em uma grande cidades como São Paulo. E isso tem um impacto na expectativa de vida. Morando em São Paulo, nossa expectativa de vida é menor do que a de quem mora em uma pequena cidade do interior.

Qual é o papel da obesidade no aumento dos casos de câncer?
Há mais de um mecanismo associando a obesidade ao câncer. Você tem alterações hormonais e físicas na obesidade que podem aumentar a incidência dos tumores. A inflamação, por exemplo, é importantíssima na geração do câncer em pacientes com excesso de peso. Para não mencionar que a obesidade usualmente está atrelada a uma dieta menos saudável e um estilo de vida mais sedentário, outros fatores de risco conhecidos. Esse caso é tão grave que a ASCO estima que com a queda no uso de produtos derivados do tabaco, não está longe o dia em que a obesidade irá superar o cigarro como causa prevenível de câncer mais comum na população. A boa notícia é que se pode modificar isso. Primeiro, não é o gordinho que tem o problema. O sobrepeso não oferece esse risco tão grande. É o Índice de Massa Corporal (IMC) acima de 30 que está associado ao aumento do risco é. E quem tem obesidade pode diminuir o risco com atitudes relativamente simples, como aumentar o exercício.

Em 2014, em entrevista a esta repórter, o Sr. defendeu a necessidade de serem estabelecidos critérios claros para a inclusão de medicamentos e novas tecnologias no SUS. O que mudou?
Infelizmente, ainda vale a resposta antiga. Houve poucas mudanças e continuamos sem critérios claros para a incorporação de novas tecnologias ao SUS na área do câncer. Como tomamos essas decisões? Consideramos a sobrevida total do paciente ou a sobrevida livre de progressão da doença para decidir? Há anos isso está pendente. A falta desses critérios contribui para postergar a avaliação e incorporação de tecnologias. Isso agrava a falta de sincronia entre o que está disponível para os pacientes com plano de saúde ou que podem pagar pelo tratamento e os que dependem da rede pública.
A decisão quanto a incorporar ou não precisa ser discutida com a sociedade, que pagará o custo dessas escolhas. Deve-se também considerar que são remédios para controlar a doença e a maioria deles não leva à cura. Por que eu falo isso? Porque hoje, no Brasil, temos um problema que, a meu ver, é até mais sério do que a dificuldade de incorporação das novas tecnologias, que é o acesso ao cuidado. Aumentaríamos muito o número de sobreviventes do câncer e as taxas de cura se a nossa população tivesse acesso mais rápido ao diagnóstico e ao tratamento cirúrgico inicial.

Qual é o nosso tempo de espera?
Teoricamente, depois que um câncer é diagnosticado, o paciente deve ser tratado em até 60 dias. A lei diz isso. Na prática, o grande problema não acontece depois do diagnóstico. Ele acontece antes. É como o indivíduo consegue acesso a uma estrutura equipada para fazer o diagnóstico e prover a ele esse primeiro tratamento, que geralmente é cirúrgico na maior parte dos cânceres sólidos. Temos que ter pensar muito cuidadosamente nisso porque os custos para implantar um programa de detecção e tratamento cirúrgico precoce não são tão altos.

Estatisticamente, quantos pacientes chegam com câncer avançado? 
No estado de São Paulo, ao redor de 55% se apresentam nos estágios mais avançados, 3 e 4, segundo dados da Fundação Oncocentro de São Paulo (FOSP). A médica Silvia Brandalise, de Campinas, me mostrou dados de uma tese apontando que curamos cerca de 50% dos pacientes infanto-juvenis, enquanto em outros países esse número está se aproximando de 90%. Acho que existem algumas razões para essa baixa taxa de cura. Não é um câncer para ser tratado por qualquer oncologista. Tem que ser oncologista pediátrico e ser tratado em uma instituição que tenha especialização nessa área. E há o diagnóstico tardio, que piora o prognóstico.  

O Sr. esteve, anteriormente, mais dedicado à discussão da inclusão dos medicamentos no SUS.
O momento às vezes modifica a ênfase que você dá num determinado assunto. Se eu tivesse que escolher hoje uma área prioritária de atuação, penso que é o acesso ao tratamento. O que vemos são pacientes chegando com diagnóstico de tumores em fase avançada porque a estrutura de saúde não ajuda a ter um diagnóstico rápido. Como gestor de uma instituição pública, devo reconhecer que vamos ter mais retorno em termos de cura se facilitarmos o acesso. Isso não quer dizer que eu não queira ter acesso às medicações mais modernas. Mas não tenho dúvida que precisamos curar mais gente.

Na entrevista citada, o Sr. dizia que o tempo de aprovação de uma pesquisa clínica com um novo medicamento podia chegar a um ano, e por isso o Brasil perdia muitos estudos. O que mudou?
Devo dizer que isso melhorou. Quando nós começamos a perseguir essas modificações, o tempo de aprovação de um estudo era de nove a 12 meses mesmo. Mas, no último ano, tivemos projetos sendo aprovados muito mais rápido do que isso. Reconheço que houve uma melhora importante e cumprimento o Conselho Nacional de Ética em Pesquisa (Conep) pelo trabalho feito internamente para que isso ocorresse. No entanto, eu me pergunto se essa mudança teria acontecido se não houvesse o estímulo de um projeto de lei aprovado recentemente no Senado, o PLS 200/2015, que criou uma estrutura jurídica para a pesquisa clínica no Brasil. Antes, havia apenas uma regulamentação do Conep. Porque a melhora dos prazos aconteceu depois que houve essa grande discussão na sociedade quanto aos tempos muito prolongados de aprovação.

Ainda naquela entrevista, o Sr. defendeu a necessidade de padronizar o tratamento do câncer. Essa ideia foi adiante?
O que estamos tentando fazer é padronizar o tratamento ao máximo possível porque isso melhora a qualidade do atendimento para os pacientes, aumenta a segurança e proporciona uma redução do custo na medida que tem uma previsibilidade do que será necessário para os tratamentos. Na rede pública, estamos no nosso segundo livro de consenso de tratamento baseados em evidências obtidas em estudos aqui do Icesp.
Outros países adotam essa opção. Se você for ao Canadá, receberá tratamentos padronizados. O governo paga, mas de acordo com um consenso para ter melhor custo- efetividade. O National Institutes of Health inglês vai pagar o seu tratamento, mas com base em consensos. E isso assegura qualidade com custo controlado. O governo ganha um poder gigantesco de barganha com esse modelo. Isso ficou demonstrado no passado em relação ao Gist (tumor gastrointestinal raro). A padronização do tratamento reduziu o preço do remédio imatinibe de maneira significativa.

Como é tomada a decisão que leva um hospital a adotar consensos para o atendimento?
Hoje em dia funciona muito mais como um acordo do que como uma decisão de cima para baixo. O governo federal tem tentado formar protocolos para o tratamento de diversos tipos de câncer que não são obrigatórios e serviriam como modelo.
O problema é que muitos desses guidelines que eles estão publicando envolvem medicações que o próprio Ministério não cobre. Então, esses protocolos estão sendo feitos com a melhor boa vontade, mas esbarram na limitação do que está disponível para uso no SUS.
Idealmente, não acho que se deva colocar essa responsabilidade apenas na mão do Ministério da Saúde. Isso deve envolver a participação da sociedade. Não é só custo, veja o que eu disse – é escolher o melhor possível pelo menor custo. É uma cadeia de coisas – a padronização dos tratamentos permite melhores preços, pois temos a diferença entre compras menores ou grandes quantidades.

O trastuzumabe, remédio para tratar tumores de mama em mulheres com uma alteração genética específica, foi aprovado no Brasil apenas para casos iniciais. No entanto, estudos mostram que a medicação melhora muito a qualidade de vida das mulheres com câncer metastático. Como vê essa situação?
Acho que é um grande erro e penso que é muito importante que essa decisão seja revista. As pacientes com doença metastática irão viver mais se tiverem acesso ao trastuzumabe. Na prática privada, hoje em dia não temos dúvida de usar essa medicação. Na rede pública do estado de São Paulo, muitas instituições fazem um esforço enorme para continuar usando o remédio em mulheres com metástase mesmo que ele não esteja ainda sendo disponibilizado pelo Ministério da Saúde. O Icesp é uma delas.

Como reverter essa decisão?
Nós tentamos abrir um diálogo com o órgão responsável pela aprovação dessas medicações para a rede pública, a Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS), mas não houve progresso. Continuamos tentando. Isso adquire importância ainda maior porque o trastuzumabe foi apenas a primeira medicação que atua nesse alvo molecular. Você tem agora uma série de medicações que estão sendo desenvolvidas para agir no receptor para o gene alterado, o HER2. Uma delas é o pertuzumabe, que já está disponível na prática privada. Outra é o TDM-21. O que está se fazendo é uma mistura da quimioterapia com o tratamento molecular. Certamente é um campo muito promissor e virão outras medicações nesse formato.

Em julho de 2016, ao lado do governador Geraldo Alckmin para anunciar o início dos testes com a fosfoetanolamina sintética no Icesp. Foto: Foto: A2img / Gilberto Marques

Como se dará o acesso dos pacientes da rede pública às novas medicações?
Se não conseguimos nem incorporar a primeira geração de remédios, então que dirá da segunda, da terceira e outras. Cada vez que há um avanço importante, você começa a imaginar como vai trazer isso para o sistema publico, porque o custo é sempre muito elevado. O tratamento com ipilimumabe, para melanoma, por exemplo, custa mais de R$ 300 mil. Como surgirão outras imunoterapias, a questão é saber se virão com o mesmo custo ou não. A ASCO propôs uma mudança de paradigma na discussão para que se deixe de falar em custo e se fale em valor. A entidade está tentando desenhar formulas para determinar o valor de determinados tratamentos. Isso faz enorme diferença para o mercado americano, por exemplo. Chegou a um ponto em que os Estados Unidos colocam 17% do seu PIB em saúde e não chega. Aqui sempre vivemos em situação de aperto.

O que pensa sobre a judicialização por causa de medicamentos que não fazem parte da lista do SUS?
A judicialização é benéfica porque força o gestor a pensar no que vai incorporar ou não. Nesse aspecto é boa. No entanto, se cada um achar que pode decidir como fará seu tratamento, o sistema público padece. É uma realidade difícil de aceitar e talvez não seja uma mensagem politicamente correta, mas não se pode dar tudo a todos. O País precisa criar consensos e vai ter que levar o custo em consideração. Precisamos dar a cada um o que pode lhe ajudar. Não sou eu quem diz, mas a medicina praticada em países como a Inglaterra e o Canadá.

 A indústria farmacêutica poderia reduzir preços?
Seria muito importante que se abrissem conversas sérias com a indústria para adequar os preços à realidade do mundo. Do jeito que estão fixando os preços, colocam o tratamento oncológico fora do alcance de boa parte da população mundial.
No Brasil, uma oportunidade interessante seria estimular a concorrência dos genéricos na área oncológica. Existem também os biosimilares, diferentes dos genéricos usuais. A grande discussão é que precisa ter um pacote de aprovação com testes estabelecidos para cada medicamento biosimilar para demonstrar que possuem a mesma eficácia dos remédios originais. No caso dos genéricos, isso é possível. Mas quais testes são necessários para os biosimilares? Isso precisa ficar claro. Alguns países já incorporaram os biosimilares para o câncer, como o Peru, mas não estão estudando sua eficiência. Simplesmente incorporaram. Não pode ser só isso.

Como é a sua relação com a indústria farmacêutica?
Acho que a indústria é um parceiro fundamental no desenvolvimento de novos remédios e nenhum governo tem o dinheiro que ela tem para colocar em inovação. O que deve reger essa relação são os limites éticos. A indústria visa lucro, o que é natural porque ela assume os riscos. E o médico? Quando se entra numa relação sabendo o que se quer, fica mais fácil manter as coisas dentro dos limites éticos. Eu já dei aula para a indústria no passado, mas tomei uma decisão quando vim pra o Brasil: eu hoje não dou consultoria paga, não dou aula paga pela indústria, não aceito viagens ou nada disso. Dou aulas em congressos. Eu me sinto bem no que estou fazendo. Mas precisamos entender também que a indústria tem hoje um papel na educação dos médicos jovens levando-os, por exemplo, ao congresso americano de câncer. A maioria não iria se não tivesse essa ajuda. Mas isso deve ser feito de forma clara. Sem excessos.

O Sr. lidera os testes com a fosfoetanolamina sintética, que é alvo de grande interesse. Quais são os resultados?
 Quanto à eficácia, não sabemos ainda se é bom, inerte ou ruim. O que eu posso te adiantar é que não parece ser tóxico. Até agora, não tivemos nenhuma toxicidade exacerbada que impeça o seu uso. O que foi dito é que já tivemos pacientes que fizeram uso da fosfoetanolamina sintética e por isso deixaram de fazer o tratamento convencional. Que a substância não cura todo mundo, isso era esperado. Não se espera que nenhum tipo de medicação cure todos os tipos de câncer.

Qual é o prazo de conclusão dos estudos?
Será rápido. Estamos falando de poucos meses. Há alguns grupos de pacientes que já estão na fase final do tratamento. Eu sei que as pessoas estão aguardando. A gente espera dar os primeiros resultados preliminares muito em breve.

A fostoetanolamina sintética será colocada à venda nos Estados Unidos como suplemento alimentar. O que pensa disso?     
Olha, o suplemento nos Estados Unidos já existia de outras maneiras. Lá, ele não requer nenhum tipo de comprovação, nem de efeitos e nem de efeitos colaterais. Precisa apenas mostrar que foi feito dentro de boas práticas médicas e mostrar o que está suplementando. O fato dele estar disponível não muda nada em relação a tudo o que já foi dito.